DKRC Smile Design: Implant & Orthodontics
Chamber: Woodland Diagnostic Center (3rd Floor)
37, K.B. Fazlul Kader Road, Panchlaish, Chattogram.

Submit Valid Data for an NEW Appointment

* Required field

Patient First Name: (আপনার নামের ১ম অংশ লিখুন) *
Patient Last/Sur Name: (আপনার নামের ২য়/শেষ অংশ বা বংশীয় নাম লিখুন)
Gender: (লিঙ্গ নির্বাচন করুন)*
Age (YY): (আপনার বয়স লিখুন) *
Date of Birth (DD/MM/YYYY): (আপনার জন্ম তারিখ লিখুন) *
Valid Mobile No.: (০ বাদ দিয়ে ১০ ডিজিটের সচল মোবাইল নম্বর দিন) *
Valid e-Mail ID: (ই-মেইল এড্রেস থাকলে তা লিখুন)*
Notes for Appointment (if any): (কি প্রয়োজনে ডাক্তারের এপয়েন্টমেন্ট নিচ্ছেন তা লিখতে পারেন)
Date of Registration (dddd-mm-dd) Left Blank for Todate: (আজকের দিনে এপয়েন্টমেন্ট নিতে ঘরটি খালি রাখুন অন্যথায় তারিখ লিখুন)
Date of Appointment (dddd-mm-dd) for another date: (অন্য দিনে এ্যাপয়েন্টমেন্ট নিতে তারিখ নির্বাচন করুন)

  Visiting Time (Slot) : (সময় নির্ধারণন করুন)
(Chamber Opening Hours 5:00 pm to 10:00 pm)
Terms & Condition: In order to provide you the content requested, we need to store and process your personal data. If you consent to us storing your personal data for this purpose, please tick the checkbox below.
Agree
I have read and agree to the Terms and Conditions and Privacy Policy.
I hereby declare that the information provided is true and correct. I also understand that any willful dishonesty may render for refusal of this application or immediate termination of services.

(আপনার মোবাইল থেকে কিউ-আর কোড স্ক্যান করে সহজেই ম্যাসেজ পাঠিয়েও এপয়েন্টমেন্ট নিতে পারেন)